会員登録申込書

    【所在地】

    【配送先住所】(所在地と異なる配送先をご希望の場合にご記入ください)

    【紹介者の情報】

    【弊社からの報酬振込先】
    ゆうちょ銀行指定でお願いします。

    【FMT会員費】

    2本以上の追加購入分は20%OFFの3760円(税込)となります。

    お支払方法
    クレジットカード銀行振込

    銀行口座振替希望の方は弊社より口座振替用紙を郵送致します。
    口座振替にはおよそ二カ月かかりますので、二カ月分の商品代と送料をお振込み下さい。

    振込口座 ゆうちょ銀行
    記号 10610
    番号 56022711
    名義 カ)リビングフードハッコウコウギョウ

    [recaptcha]

    wp_enqueue_script('jquery.ui.datepicker-ja','http://ajax.googleapis.com/ajax/libs/jqueryui/1.10.3/i18n/jquery.ui.datepicker-ja.js');