会員登録申込書 規約同意(必須) 私は、概要書面、購入金額、購入方法に同意し、定期の会員になることを申し込みます 申込日(必須)(記入例:2020年6月1日) お名前(漢字) (必須)(記入例:山田 一郎) お名前(フリガナ) (必須)(記入例:ヤマダ イチロウ) 生年月日(必須)(記入例:1980年1月1日) 性別(必須) 男性女性 【所在地】 郵便番号(必須)(記入例:310-0044) 都道府県(必須) -北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都県大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 住所(必須) 【配送先住所】(所在地と異なる配送先をご希望の場合にご記入ください) 郵便番号 都道府県 -北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都県大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 住所 電話番号(必須)(記入例:029-350-3112) 携帯電話(必須)(記入例:090-1111-1111) FAX(記入例:029-350-3112) メールアドレス (必須) 【紹介者の情報】 紹介者氏名 紹介者ID番号(記入例:12345678) 【弊社からの報酬振込先】 ゆうちょ銀行指定でお願いします。 記号 番号 口座名義人(漢字) 口座名義人(フリガナ) 【FMT会員費】 酵菜 1000ml 4700円(税込) 4200PV 123456本コース 2本以上の追加購入分は20%OFFの3760円(税込)となります。 お支払方法 クレジットカード銀行振込 銀行口座振替希望の方は弊社より口座振替用紙を郵送致します。 口座振替にはおよそ二カ月かかりますので、二カ月分の商品代と送料をお振込み下さい。 振込口座 ゆうちょ銀行 記号 10610 番号 56022711 名義 カ)リビングフードハッコウコウギョウ 特記事項(メッセージ) [recaptcha]